Formato de Evaluación
Nombre del prestador de Servicio Social: _ 	  Número de Control:_                                               Carrera:                                                                                   
Lugar donde Realiza Servicio Social: _ 	   
Periodo Bimestral:                                                                                                                                                    
                                          Fecha de Inicio del Bimestre                          Fecha de Terminación del Bimestre 

                       Horas de realizadas en S.S:                                                            (Reportar un máximo de 160 horas)

Indique a que bimestre corresponde:	1	(           )	2	(             )	3	(           )	

En qué medida el prestador del Servicio Social cumple con lo siguiente:	
Criterios a evaluar	A
Valor	B
Evaluación	

Evaluación por el responsable del programa	1.	Asiste puntualmente a realizar sus actividades	5		
	2.	Trabaja en equipo y se adapta a nuevas situaciones	10		
	3.	Cumple correctamente con las actividades encomendadas  en el tiempo
estipulado, alcanzando los objetivos	10		
	4.	Organiza su tiempo y trabaja sin necesidad de una supervisión estrecha.	10		
	5.	Interpreta la realidad y se sensibiliza con respecto a la problemática que
se pretende disminuir o eliminar con el Servicio Social.	5		
	6.	Realiza sugerencias personales para beneficio o mejora del programa en
el que participo	5		
	7.	Tiene iniciativa para ayudar en las actividades encomendadas	10		
	8.	Muestra espíritu de servicio.	10		

Para llenado de Evaluación por el Jefe de Oficina de Servicio Social y Desarrollo Comunitario	1.	Entrega en tiempo y forma los reportes o informes solicitados	5		
	2.	Mostró responsabilidad y compromiso con su Servicio Social	15		
	3.	Realizó un trabajo innovador en su área de desempeño	5		
	4.	Es dedicado y proactivo en los trabajos encomendados	10		

CALIFICACIÓN FINAL		

NIVEL DE DESEMPEÑO:	
OBSERVACIONES:

Calificación final:_______________                            __________________________________________
                                                                                                                   Jefe oficina Servicio Social y Desarrollo Comunitario ITH 	

                                                                                                                      

Nombre, cargo y firma del Responsable del Programa

c.c.p. Expediente Oficina de Servicio Social

SELLO DE LA DEPENDENCIA